La gestione dell’ADHD nella scuola inclusiva

La sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD, Attention deficit hyperactivity disorder) è un disordine dello sviluppo neuropsichico del bambino e dell’adolescente, caratterizzato da difficoltà a mantenere l’attenzione, a regolare gli impulsi, ad inibire i comportamenti o da una combinazione di queste caratteristiche. Queste specificità di funzionamento hanno importanti conseguenze sul benessere dei soggetti che le vivono: possono avere pesanti ricadute sul rendimento scolastico e sul loro funzionamento sociale. Si specifica che questa condizione di salute non è connesso ad un deficit di natura strettamente cognitiva (disabilità intellettiva) e può persistere fino all’adolescenza e all’età adulta.
La trattazione di questo argomento è stata selezionata sulla base delle prove preselettive 2023 per la secondaria di secondo grado e delle FAQ degli utenti del sito Edises.

Descrizione del disturbo: epidemiologia, fattori di rischio ed eziologia

L’ADHD riguarda dal 3 al 5% della popolazione scolastica, il 1% circa della popolazione totale. Si manifesta in rapporto di 3: 1 fra maschi e femmine e assume connotati diversi a seconda dell’età del soggetto.
Nei bambini fino a tre anni il disturbo si manifesta prevalentemente mediante una mancata regolazione dei ritmi sonno-veglia e dell’alimentazione, nel periodo prescolare attraverso una decisa ipercinesi e un continuo cambio di giochi, oltre che una perseveranza nelle attività sconsigliate per la loro pericolosità. Dopo l’accesso nel mondo della scuola le richieste dell’ambiente aumentano e cambiano forma e il soggetto con ADHD non riesce ad adattarvisi per via della disregolazione dei meccanismi detti cold executive functions, quali attenzione, flessibilità cognitiva, pianificazione. Con il crescere dell’età la mancanza di rispondenza alle richieste dell’ambiente scolastico e domestico del soggetto conduce ad un accumulo sempre maggiore di frustrazione e di bassa autostima, andando a compromettere sempre di più quelle che sono chiamate hot executive functions, meccanismi alla base dello sviluppo di disturbi esternalizzanti (disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta, personalità antisociale e diturbo borderline) ed internalizzanti (ansia, disturbi dell’umore). Le più gravi conseguenze del perdurare del disturbo possono condurre all’abuso di sostanze, a comportamenti sessuali inappropriati e a condotte illegali.

I fattori di rischio dell’ADHD riguardano sia il periodo perinatale che quello della crescita: i più comuni sono il basso peso alla nascita, l’esposizione a nicotina e alcool prima del parto e ad ambienti stressanti, ivi compreso il frequente ricambio di caregivers nei primi tre anni di vita e, soprattutto, il basso livello socio-economico della famiglia di appartenenza, in quanto questo comporta frustrazione e difficoltà di gestione della situazione da parte degli adulti con conseguente condotta inappropriata verso il soggetto da crescere.

La sindrome da deficit di attenzione e iperattività non riconosce una singola causa specifica. L’origine del disturbo, così come il suo trattamento, è di natura multi-componenziale: sembra dipendere, infatti, dall’interazione di fattori ambientali, sociali, comportamentali, biochimici e genetici.

Nell’eziologia dell’ADHD, pare sia implicata l’espressione di alcuni geni che regolano il livello dei neurotrasmettitori di tipo dopaminergico e noradrenergico. Queste alterazioni si ripercuotono soprattutto sulle funzioni svolte da zone specifiche del cervello, che regolano l’auto-regolazione (corteccia prefrontale, cervelletto e gangli della base, in particolare il nucleo caudato).

La sindrome da deficit di attenzione e iperattività tende a ricorrere, poi, all’interno della stessa famiglia e si presenta spesso in associazione con altri disturbi del comportamento o di condotta.

Tra i fattori ambientali sembrano coinvolti il fumo di sigaretta e l’abuso di alcol in gravidanza, il basso peso neonatale (o la nascita prematura) ed i danni neurologici riportati dopo traumi ostetrici o cranici.

Inquadramento diagnostico

La più recente descrizione del disturbo da deficit di attenzione/iperattività è contenuta nel DSM-V (APA, 2013), secondo il quale, per poter porre diagnosi di ADHD, un soggetto deve presentare almeno sei sintomi per un minimo di sei mesi e in almeno due contesti della sua vita: inoltre, è necessario che tali manifestazioni siano presenti prima dei 12 anni di età e soprattutto che compromettano in maniera significativa il funzionamento scolastico e o sociale.

Se un soggetto presenta esclusivamente sei dei nove sintomi di disattenzione, viene posta diagnosi di ADHD sottotipo disattento; se presenta esclusivamente sei dei nove sintomi di iperattività-impulsività, allora viene posta diagnosi di ADHD sottotipo iperattivo-impulsivo; infine se il soggetto presenta entrambe le problematiche, allora si pone diagnosi di ADHD sottotipo combinato.

ADHD sottotipo disattento

Presenta almeno sei dei seguenti sintomi per almeno sei mesi in almeno due contesti di vita, con un’intensità incompatibile con l’età del soggetto e il suo livello di sviluppo atteso, con importante impatto negativo sulle attività sociali e scolastiche:

• non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività;
• ha spesso difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco;
• spesso sembra non ascoltare quando gli/le si parla direttamente;
• spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti di scuola, le incombenze o i doveri a seconda delle sue responsabilità; 
• ha spesso difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività varie;
• spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale  protratto (es. compiti a casa o a scuola);
• perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o altre attività (es. giocattoli, compiti assegnati, matite,  libri, ecc.);
• spesso è facilmente distratto da stimoli esterni;
• spesso è sbadato nelle attività quotidiane.

ADHD sottotipo iperattivo/impulsivo

Presenta almeno sei dei seguenti sintomi per almeno sei mesi in almeno due contesti di vita, con un’intensità incompatibile con l’età del soggetto e il suo livello di sviluppo atteso, con importante impatto negativo sulle attività sociali e scolastiche:

• Iperattività

1. spesso agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia;
2. spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti;
3. spesso scorrazza e salta in situazioni in cui farlo risulta inappropriato (negli adolescenti e negli adulti può essere limitato al sentirsi irrequieti);
4. è spesso incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente;
5. è spesso sotto pressione, agendo come se fosse “azionato/a da un motore”; 
6. spesso parla troppo

• Impulsività

1. spesso “spara” una risposta prima che la domanda sia stata completata;
2. ha spesso difficoltà nell’aspettare il proprio turno;
3. spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.

Si specifica che è necessario considerare la diagnosi differenziale: i sintomi appena menzionati non devono essere legati ad un altro disturbo mentale (disturbo dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo dissociativo, disturbo di personalità, schizofrenia, intossicazione o astinenza da sostanze).

Terapia per il disturbo ADHD

Poiché quello da deficit di attenzione e iperattività è un disturbo multi-componenziale l’intervento di cura deve essere basato su un metodo di natura multimodale. Gli interventi devono necessariamente essere adattati alle caratteristiche della persona in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai disturbi associati oltre che alla situazione familiare e sociale.

Tra le sue varie componenti le terapie annoverano l’approccio cognitivo comportamentale, in particolare quello di terza ondata cui appartiene l’ACT, Acceptance and Committment Therapy, ideata da Steven C. Hayes nel 1982: si tratta di una forma di psicoterapia che utilizza strategie di accettazione e consapevolezza per aiutare le persone a trasformare il loro rapporto con le proprie esperienze mentali indesiderate e dolorose, come pensieri negativi, emozioni spiacevoli, ricordi dolorosi o sintomi fisici spiacevoli. L’obiettivo dell’ACT non è la diretta modificazione dei vissuti emotivi dolorosi, quanto piuttosto l’essere in contatto con essi: dando loro spazio e allo stesso tempo impegnandosi a sviluppare comportamenti orientati ai propri valori.

Trattandosi di un disturbo che incide pesantemente sui contesti di vita di chi ne presenta i sintomi il trattamento include il lavoro con i genitori e con gli insegnanti.

In particolare, il lavoro con i genitori (detto PT, Parent Training) ha lo scopo di favorire la comprensione dei comportamenti del bambino affinchè ne vengano correttamente rinforzati soltanto i comportamenti corretti, di fornire strategie per la loro gestione e modificazione, di migliorare la qualità delle interazioni all’interno della famiglia riducendo lo stress che i comportamenti problematici del figlio/figlia con ADHD innescano inevitabilmente nella dinamica genitoriale. Il lavoro con gli insegnanti (detto TT, Teacher Training) persegue poi lo scopo di favorire un’adeguata inclusione scolastica del bambino, di ristrutturare la percezione del contesto scolastico da parte sua e di consentire l’implementazione di strategie educative più adeguate, che approfondiremo nell’ultima parte di questo contributo.

L’intervento psicologico diretto al bambino può prevedere anche l’aspetto farmacologico, che in associazione con la terapia cognitivo comportamentale risulta ad oggi, a livello mondiale, il più efficace.  

I farmaci autorizzati in Italia per la cura dell’ADHD sono:

• il metilfenidato, stimolante del sistema nervoso centrale, che agisce legandosi ai trasportatori sinaptici della dopamina e, in misura minore, della noradrenalina, favorendo la permanenza dei due neurotrasmettitori nello spazio sinaptico
• l’atomoxetina, molecola appartenente al raggruppamento degli inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina

Tuttavia occorre specificare che, nonostante questi farmaci siano considerati legali dal 2015, nel nostro paese le famiglie sono generalmente diffidenti nei riguardi della terapia farmacologica, preferendo gli altri tipi di trattamenti proposti.

L’importanza dell’autostima nell’ADHD

Ogni aspirante docente dovrebbe sapere che un’autostima positiva è fondamentale per un sano sviluppo psicologico. Se dovessimo dare una definizione di autostima, potremmo dire che si tratta di un insieme di valutazioni che elaboriamo su noi stessi, quindi, una buona parte di essa dipende dal confronto fra il nostro sé attuale (ciò che sono adesso) e quello ideale (ciò che vorrei essere). L’autostima ha anche una componente che riguarda le interazioni con gli altri: un giudizio riflesso di quello riteniamo gli altri pensino di noi.

Ma veniamo alla relazione fra ADHD e autostima.

Diversi studi hanno dimostrato come bambini e adolescenti con ADHD abbiano livelli di autostima significativamente più bassi rispetto alla popolazione generale: il disturbo in questione ha infatti un forte impatto sul funzionamento del bambino e dell’adolescente, sia nel contesto scolastico, sia in quello familiare e sociale, a causa delle difficoltà di auto regolazione che comporta sia a livello cognitivo che esecutivo. Queste difficoltà possono portare il bambino e l’adolescente a sperimentare molteplici fallimenti chiamando in causa al prima componente dell’autostima, quella legata al giudizio auto-riferito: il soggetto sviluppa una percezione di minore competenza rispetto ai coetanei, sentimenti di inadeguatezza che influenzano negativamente il proprio senso di auto-efficacia, con conseguente ansia ed evitamento dei  compiti futuri.

Inoltre gli adulti di riferimento nei vari contesti di vita del soggetto con ADHD possono sviluppare una serie di aspettative relative al suo comportamento e ai suoi risultati: queste aspettative possono provenire da genitori, insegnanti, partner, amici e dalla società in generale. Le persone con ADHD lottano per soddisfare tali aspettative che tuttavia, spesso, non vengono soddisfatte: ad esempio, bambini e i ragazzi con ADHD possono spesso disturbare il lavoro in classe interrompendo l’insegnante o alzandosi dal banco, possono arrivare in ritardo a causa delle proprie difficoltà organizzative o ancora avere dei problemi di interazione con i pari per la inefficace gestione del carico emotivo legato ai compiti scolastici.

Questi continui feedback negativi da parte degli altri significativi vengono nel tempo interiorizzati, portando alla costruzione di una immagine negativa di sé stessi. Sentimenti e convinzioni quali sfiducia, rabbia e bassa autostima espone i bambini e gli adolescenti con ADHD ad un rischio più elevato di sviluppare problematiche internalizzanti, come ansia e depressione, ed esternalizzanti, come comportamenti oppositivi e provocatori, uso di droghe e autolesionismo.

Favorire l’autostima del soggetto con ADHD è quindi fondamentale per garantire il loro benessere. Alcuni suggerimenti che proponiamo per i futuri insegnanti di sostegno in servizio nelle loro classi sono i seguenti:

• è importante capire che questi bambini e ragazzi hanno difficoltà di auto-regolazione e i loro comportamenti non sono intenzionali;
• è fondamentale essere positivi: è importante premiare soggetto in modo semplice e immediato per incoraggiare i comportamenti desiderati;
• è inutile ricorrere alle punizioni: esse non contribuiscono ad evitare i comportamenti indesiderati;
• è utile pianificare: è importante saper individuare quelle situazioni in cui il comportamento potrebbe essere più difficile da gestire, pianificando delle regole fondamentali;
• è importante selezionare ciò che è degno di attenzione: capire quali comportamenti riprendere e quali lasciar correre, in funzione degli obiettivi che si perseguono.

Esempi nella pratica didattica

L’insegnamento inclusivo destinato a bambini e adolescenti con ADHD deve prevedere strategie didattiche mirate a favorire l’attenzione, l’auto-regolazione e la motivazione.

Proviamo a presentare alcune delle strategie più efficaci:

• Strutturazione dell’ambiente di apprendimento, da articolare in:
  • assegnazione di un posto strategico: far sedere il soggetto vicino all’insegnante e lontano da fonti di distrazione (come ad esempio finestre e porte);
  • prevedere routine chiare e prevedibili: strutturare le lezioni in modo regolare aiuta a fornire performance migliori e perfezionare la gestione del tempo;
  • fornire materiali organizzati: usare cartelle, sistemi di planning visivi e checklist per supportare l’organizzazione.
• Uso di tecniche per mantenere l’attenzione, fra cui:
  • lezioni brevi e divise in unità di tempo: spezzare le attività in piccoli segmenti intervallati da pause frequenti;
  • introduzione di stimoli multisensoriali: integrare materiale audio, video, musicale o esperienze laboratoriali, individuali e di gruppo, per favorire il coinvolgimento;
  • elaborazione di strumenti di supporto attentivo: utilizzare timer visivi o segnali non verbali specifici per richiamare l’attenzione senza dover interrompere la lezione.
• Individuazione di strategie per migliorare l’autoregolazione, quali:
  • introduzione delle pause attive: permettere brevi momenti di movimento tra un’attività e l’altra;
  • insegnamento di tecniche di autoregolazione: insegnare vere e proprie strategie come ad esempio l’autoistruzione verbale o la visualizzazione per gestire l’impulsività;
  • utilizzo di rinforzi positivi: premiare i comportamenti adeguati con incentivi primari (concreti) o secondari (simbolici o sociali)

• Metodologie didattiche specifiche per migliorare la motivazione:
  • apprendimento cooperativo: lavorare in piccoli gruppi per favorire l’interazione e la condivisione di responsabilità;
  • personalizzazione: fornire schemi, mappe concettuali, riassunti, liste di concetti e parole chiave per semplificare e scomporre il compito di comprensione;
  • didattica esperienziale: privilegiare attività pratiche, laboratoriali o basate sul problem solving.
• Strategie didattiche per la gestione del comportamento:
  • fornire regole chiare e concise: poche, espresse in modo semplice e attraverso esempi concreti;
  • dare feedback immediato e costruttivo: riscontri frequenti utili a correggere e al contempo motivare;
  • stipulare contratti comportamentali: concordare obiettivi e premi insieme allo studente per responsabilizzarlo.
• Collaborazione con famiglia e specialisti:
  • Alleanza con la famiglia: condividere strategie e progressi per un intervento sinergico;
  • Coordinazione con tutor o educatori: creare un piano condiviso con tutti il team di specialisti coinvolti nella vita del soggetto.

Prepararsi al TFA Sostegno con EdiSES

Per affrontare il concorso per il TFA sostegno è fondamentale conoscere le caratteristiche e le strategie didattiche per gestire un disturbo come l’ADHD, gravido di conseguenze non solo per i singoli studenti e le singole studentesse, ma per le classi intere, nelle quali ci troviamo ad entrare ogni giorno. L’insegnante inclusivo è sempre chiamato a fondare la propria pratica didattica quotidiana su solide conoscenze teoriche e metodologiche, che lo conducano ad agire in maniera pianificata e sempre adeguatamente motivata, ma questo risulta ancora più necessario quando il suo intervento è diretto ad un soggetto con un disturbo di tale persistenza e complessità.

Per supportare chi si prepara a questo percorso, la casa editrice EdiSES propone una collana completa di manuali per il TFA Sostegno, articolata in volumi per la prova preselettiva, la prova scritta e la prova orale, oltre a esercitazioni commentate e materiali di approfondimento teorico e pratico.

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