In questa prima parte delle patologie dell’emostasi andremo a ripassare la fisiologia della coagulazione, le emofilie e la malattia di Von Willebrand.
Gli argomenti dell'articolo
Fisiologia dell’emostasi
L’emostasi è il processo omeostatico che arresta la fuoriuscita di sangue da un vaso danneggiato e lo mantiene allo stato fluido. La perdita dell’equilibrio emostatico può portare all’emorragia o alla trombosi.
L’emostasi può essere distinta in tre fasi
- Fase vasculo-piastrinica (emostasi primaria)
- Fase dell’emocoagulazione (emostasi secondaria)
- Fase della fibrinolisi
Emostasi primaria
Nell’emostasi primaria, in risposta ad una lesione vasale, il vaso stesso si contrae e aumenta la sua permeabilità in risposta al rilascio di endoteline. La matrice extracellulare esposta dal danno vasale “cattura” le piastrine circolanti, che subiscono dei cambiamenti conformazionali, degranulano rilasciando fattori come fibronectina, ADP e trombossano che aumentano l’aggregazione tra una piastrina e l’altra e tra le piastrine e l’endotelio, portando alla formazione del “trombo bianco” prima (“tappo” temporaneo) e infine al tappo emostatico secondario.
Emostasi secondaria
Nell’emostasi secondaria avvengono una serie di processi che portano alla formazione di un reticolo di fibrina grazie alla trasformazione della protrombina in trombina, che spezza il fibrinogeno in monomeri di fibrina che polimerizzano. L’emostasi secondaria, a sua volta, può essere divisa in tre vie:
- Via estrinseca: cascata di reazioni più rapida, attivata quando la lesione di un vaso venoso provoca la liberazione (da parte delle cellule danneggiate) di fosfolipidi e del fattore tissutale
- Via intrinseca: cascata di reazioni più lenta, attivata quando la lesione di un vaso arterioso provoca il contatto tra il sangue e la matrice extracellulare, con conseguente attivazione del fattore XII di Hageman
- Via comune: attivata dalle due vie precedenti, inizia con la formazione di un complesso tra i fattori Xa e Va che taglia la protrombina (II) attivandola, in trombina; quest’ultima converte il fibrinogeno (I) in monomeri di fibrina
Nella fibrinolisi la fibrina viene degradata e trasformata in elementi solubili: i D-dimeri. La fibrinolisi ha la funzione di limitare la formazione del tappo emostatico nelle sedi di danno vascolare e disgregare i complessi solubili di fibrina per poi rimuoverla al termine della riparazione del vaso.
Le emofilie
Le emofilie sono delle coagulopatie congenite caratterizzate da riduzione o assenza dei fattori VIII (emofilia A), IX (emofilia B) o XI (emofilia C). L’emofilia è anche detta “royal disease”, perché nei secoli ha colpito diversi membri di importanti famiglie nobiliari, come la regina Vittoria di Inghilterra (portatrice sana di emofilia B) e la famiglia Romanov di Russia.
L’esordio delle emofilie si ha in genere in giovane età con emorragie spontanee sotto forma di emartro o ematoma, che se non trattato può portare ad artropatie causate dal deposito di emosiderina e dalla fibrosi. Possono verificarsi anche emorragie spontanee intracerebrali, renali, retroperitoneali e gastroenteriche. I casi più lievi si presentano con sanguinamenti protratti dopo piccole ferite, traumi o procedure odontoiatriche. L’entità dei sintomi è spesso correlata all’attività o l’entità del deficit del fattore di coagulazione.
La diagnosi iniziale si effettua mediante gli esami di laboratorio che testano le vie coagulative, nei quali si riscontra prolungamento del PTT (i fattori VIII, IX e XI fanno tutti parte della via intrinseca), mentre PT, tempo di emorragia e numero di piastrine sono nella norma. Il test di secondo livello è rappresentato dal dosaggio dell’attività plasmatica del fattore incriminato e da un’eventuale valutazione genetica.
Il trattamento è variabile in base all’entità del sanguinamento.
- Sanguinamento massivo e, livello del fattore di coagulazione ≤ 1% del normale: trasfusione immediata del fattore mancante, o utilizzo di crioprecipitato (che consiste in fattore VIII, fibrinogeno, fattore XIII e wWF)
- Sanguinamento non severo, livello del fattore mancante ≥ 5% del normale: desmopressina (che causa il rilasciamento di fattore VIII dalle cellule endoteliali)
- Casi severi di emofilia A, anche asintomatici: infusione profilattica di fattore VIII
La Malattia di Von Willebrand
La malattia di Von Willebrand è la coagulopatia congenita più frequente (1% della popolazione), a trasmissione autosomica dominante (spesso a penetranza incompleta), caratterizzata da riduzione delle concentrazioni del fattore di von Willebrand (vWf), che porta ad una riduzione del fattore VIII.
Ne esistono tre sottotipi.
La malattia è caratterizzata clinicamente da sanguinamenti mucosali ricorrenti e protratti in bambini (epistassi, menorragie, emorragie gengivali) e sanguinamento protratto dopo ferite, procedure odontoiatriche o chirurgiche, o porpora. Spesso è presente un’anamnesi familiare positiva; nei casi più gravi sono presenti emartri. I sintomi peggiorano con l’utilizzo di acido acetilsalicilico (ASA).
La diagnosi può essere sospettata riscontrando aumento del PTT in presenza di PT e conta piastrinica normali. Il gold-standard è rappresentato dal test di funzionalità del fattore di Von Willebrand (vWF) che mostra una riduzione di agglutinazione delle piastrine normali stimolate con ristocetina (attività del cofattore ristocetinico).
Nelle forme lievi e moderata il miglior trattamento iniziale è la somministrazione di desmopressina, un analogo della vasopressina che stimola il rilascio di fattore di von Willebrand nel sangue e può aumentare i livelli di fattore VIII. In caso di malattia severa sarà necessario somministrare emoderivati contenenti vWF e/o fattore VII.
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