Concorso Specializzazioni Mediche 2020: analisi delle domande di immunologia e reumatologia

Pubblicato il 16 Novembre 2020 15:45

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Concorso Specializzazioni Mediche 2020: analisi delle domande di immunologia e reumatologia

In questo articolo gli autori del Manuale di Medicina e chirurgia commenteranno le domande di immunologia clinica e reumatologia apparse nell’ultimo Concorso di Specializzazione in medicina 2020.

Domande concorso specializzazioni mediche 2020: immunologia e reumatologia

Si tratta di poche domande, tutto sommato anche abbastanza facili (ovviamente per chi si è preparato con attenzione).

Domanda 1/2020

Un ragazzo di 25 anni si reca dal proprio medico riferendo episodi caratterizzati da pallore delle dita delle mani seguito da colorito bluastro e successivo arrossamento della cute. La sequenza trifasica descritta come viene definita?

Il cosiddetto “fenomeno di Raynaud” è un corteo sintomatologico causato da un vasospasmo periferico, comprendente pallore dell’area interessata, seguito da cianosi (quindi colorito bluastro), vasodilatazione reattiva ed eritema doloroso (ovvero arrossamento della cute).

Domanda 2/2020

Una donna di 55 anni si reca dal proprio medico riferendo episodi caratterizzati da pallore delle dita delle mani seguito da colorito bluastro e successivo arrossamento della cute. In quale delle seguenti patologie è più frequente questo fenomeno?

Il fenomeno di Raynaud è una manifestazione clinica di comune riscontro in molte malattie immunologiche, come la sclerosi sistemica (o sclerodermia), il lupus eritematoso sistemico (LES), la sindrome di Sjögren, la malattia di Behçet o la connettivite mista. In alcuni casi è presente anche nella fibromialgia, ma meno frequentemente rispetto alle patologie sovracitate. Invece non è un reperto associato alle altre patologie elencate, ovvero osteoporosi e ipertensione arteriosa. Alcuni farmaci possono scatenare un attacco di vasospasmo, come i beta-bloccanti o alcune pillole estroprogestiniche anticoncezionali, ma non vi è prova di associazione con i farmaci digitalici.

Domanda 7/2020

Un uomo con storia di insufficienza renale lieve e gotta, si sveglia di notte per un dolore molto intenso al ginocchio, che diventa rapidamente gonfio e caldo. Il medico di un servizio di guardia pone diagnosi di riacutizzazione di gotta. Qual è la terapia più indicata in questo caso?

Nella domanda è descritto un classico caso di riacutizzazione di gotta, una patologia metabolica causata da iperuricemia, che può causare deposito di cristalli di urato monosodico in diversi organi e tessuti, principalmente la cute e le articolazioni. Nell’artrite gottosa acuta si ha classicamente un dolore articolare (spesso a insorgenza notturna) rapidamente ingravescente, con articolazione arrossata, tumefatta e calda. In questi casi i farmaci di prima scelta sono la colchicina e i FANS, come l’indometacina (preferibile al paracetamolo).

I farmaci in grado di ridurre i livelli di acido urico, quali l’allopurinolo (che inibisce l’enzima xantino-ossidasi) e il lesinurad (che blocca il trasportatore 1 dell’acido urico) sono utilizzati come terapia di fondo per ridurre l’iperuricemia e quindi prevenire gli attacchi acuti di artrite gottosa. La morfina è un farmaco di seconda scelta utilizzabile nell’attacco gottoso acuto qualora la colchicina e i FANS non sortiscano effetti.

Domanda 20/2020

Una donna di 65 anni si rivolge alla guardia medica per la comparsa di febbre elevata, difficoltà visive e lesioni cutanee dolenti. Tali lesioni appaiono come bolle con aree di distacco epidermico diffuse in tutto il corpo. Fino a qualche giorno prima la donna era in ottime condizioni di salute ad eccezione di un dolore all’anca per il quale ha iniziato ad assumere antinfiammatori. Nel sospetto di una reazione allergica da farmaco, qual è la decisione più corretta che la guardia medica dovrebbe prendere?

Le reazioni avverse ai farmaci possono essere classificate in lievi (non necessitano di una terapia), moderate (necessitano di un trattamento ma non necessariamente richiedono la sospensione del farmaco), gravi (pongono potenzialmente a rischio la vita del paziente e richiedono la sospensione immediata del farmaco e un trattamento specifico della reazione in regime ospedaliero) e letali (causano o concorrono in modo significativo al decesso del paziente). La gravità del quadro clinico descritto richiede pertanto, oltre alla sospensione del farmaco, anche di ricovero ospedaliero per la gestione del paziente. Le alternative che prevedano la prescrizione di farmaci, quali gli antistaminici o il cortisone, non includendo il ricovero ospedaliero sono da considerarsi non corrette.

Domanda 47/2020

Una donna di 43 anni si presenta all’attenzione clinica riferendo una storia di 9 mesi di dolori articolari prevalenti a polsi e mani, con importante rigidità mattutina. Alla valutazione obiettiva, presenta 9 articolazioni dolorabili e 6 tumefatte. Inoltre, il secondo dito della mano destra è omogeneamente gonfio, con un aspetto “a salsicciotto”. Gli esami mostrano un’elevazione degli indici di flogosi e una negatività del fattore reumatoide e degli anticorpi anti citrullina. In considerazione del quadro clinico descritto, per quale delle seguenti patologie cutanee andrebbe indagata la familiarità?

Il quadro clinico illustra un caso di artropatia sieronegativa: infatti sono negativi sia il fattore reumatoide che gli anticorpi anti-citrullina. Il reperto delle dita “a salsicciotto” è un importante indizio, che può farci orientare subito verso la diagnosi di artrite psoriasica, caratterizzata da oligoartrite che colpisce spesso le articolazioni interfalangee distali. Strumentalmente, invece, il reperto caratteristico è l’immagine “a matita nella tazza” all’RX della mano. Ma anche non ricordandosi il reperto caratteristico, è possibile escludere le alternative rimanenti, dal momento che nessuna di queste corrisponde ad un’artropatia sieronegativa.

Domanda 48/2020

Un uomo di 43 anni riceve una diagnosi di artrite reumatoide. Gli esami mostrano una positività sia per fattore reumatoide sia per anticorpi anti citrullina. Le radiografie articolari mostrano iniziali segni di erosione ossea. In assenza di controindicazioni, quale dei seguenti farmaci è la terapia di prima linea più appropriata per il quadro clinico descritto?

L’artrite reumatoide è una Malattia infiammatoria cronica sistemica con prevalente coinvolgimento articolare, caratterizzata da sinovite erosiva con coinvolgimento delle articolazioni diartrodiali. La descrizione del caso clinico ci mostra una malattia ancora in fase iniziale (con i primi segni di erosione ossea).

La terapia ha come obiettivo l’ottenimento della remissione clinica, ovvero la scomparsa della sintomatologia, o almeno il raggiungimento dello stato di “malattia minima”. Il gold standard per il trattamento iniziale dell’artrite reumatoide è rappresentato dal metotrexato a bassi dosaggi, spesso associato ad uno steroide (come il prednisone) a dosaggi medio-bassi e all’acido folico per contrastare gli effetti avversi del metotrexato. L’idrossiclorochina solitamente è utilizzata nei casi più gravi o come terapia di seconda linea.

Per approfondire l’analisi guarda il video completo.

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Federico Frusone

Medico chirurgo specializzando in Chirurgia Generale e Senologica presso l’università “Sapienza” di Roma, divulgatore scientifico, compositore, blogger e autore di articoli scientifici, trattati specialistici e del nuovo Manuale di Medicina Generale (Edises 2017). Sempre con una penna in una mano e il bisturi nell’altra.

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